学生姓名

性别

学号

所在院系

专业

年级

家庭所在地址

乘车/船区间

站至站  

申

办

理

由

院(系)意见

辅导员签注意见：

签字：   年  月  日 

院（系）办公室盖章：

（在学生照片的背面上盖骑缝章）  

教学运行科审核意见

经办人签字：年月日  

备注

校办公室凭此表在学生证上盖章，此表由校办公室留存。